Состояние украинской медицины за последние годы стало настолько привычно-ужасающим, что ужасаться все давно перестали. Но неправы оказались пессимисты, утверждавшие, что хуже – некуда. Украинское общество в последнее время получило от властей целый ряд неприятных сигналов, дающих почву для размышлений. Лучшая терапия – ампутация? Так, настораживающее заявление сделала 8 ноября и.о. министра здравоохранения Людмила Супрун в ходе поездки в Винницу. "Я бы хотела увидеть, как процветает профилактическая медицина, чтобы мы имели меньше и меньше заболеваний онкологическими болезнями. Почему мы должны лечить их всех? Потому что мы очень поздно обнаруживаем эти болезни, потому что наши пациенты не посещают семейных врачей", – сказала и.о. министра. СМИ истолковали это как отказ в 2017 г. от госпрограммы "Онкология", по которой государство частично оплачивало лекарство и лечение для страдающих от этого страшного недуга. Дескать, теперь Минздрав концентрируются на профилактике болезней, а не на их лечении. Минздрав потом опроверг эти сообщения – заверив, что финансирование по госпрограмме "Онкология" не только не прекратится, но даже возрастет. Тем не менее, под таким "соусом" вполне можно в дальнейшем протолкнуть сокращение бюджетного финансирования медицины. Ведь и премьер Владимир Гройсман тоже высказался в том же ключе. "Реформа здравоохранения – это вопрос, который позволит нашим людям получать вовремя диагноз. А еще лучшее здравоохранение – это не допустить заболевания людей, профилактика. Вот в этом заключается системный подход к формированию тех или иных шагов", - сказал он. Да, определенная логика тут просматривается. Действительно, раннее выявление любых заболеваний позволяет гораздо чаще с ними справиться при меньших затратах усилий. Но есть большие сомнения, что "специалист-многостаночник широкого профиля", он же семейный врач, справится с задачей раннего диагностирования той же онкологии. Развитие семейной медицины в рамках т.н. "реформы" ведется в Украине не первый год в рамках пилотных проектов, в т.ч. и в Винницкой обл. Но каких-то особых успехов в данном аспекте нет. Онкозаболеваемость в регионе составляет 347 чел./100 тыс. населения. Для сравнения: в Житомирской обл. – 312, в Ровенской – 272, в Закарпатской – 243. Между тем, еще в середине июня В.Гройсман заявлял, что украинская медицина сама тяжело больна. И похоже, что лечить ее решили ампутацией. Премьер подробно пояснил, что в ходе реформы в Украине будет создана четырехуровневая система медицины. Первичным уровнем вышеупомянутый институт семейного врача. Как уточнила Л.Супрун, он будет выдавать справки на работу и в детсад, школу и т.д. Похоже, что этим его помощь на практике и ограничится. Вторичный уровень будет развиваться на городском уровне. Третий уровень внедрят в областных больницах, которым будет предоставлено более качественное оборудование. Это будет означать специализированную медицинскую помощь с высоким уровнем сложности, по словам премьера. "Областная больница не будет выполнять рядовые вмешательства. Если речь идет о сверхсложных вмешательства – это четвертый уровень, столичные больницы, больницы системы Академии медицинских наук Украины, где есть соответствующее оборудование и специалисты, которые выполняют сверхсложные манипуляции, например, трансплантацию органов", – пояснил В.Гройсман. А справятся ли столичные клиники с таким числом пациентов? Не менее странно выглядит тезис, что здравоохранение будет финансироваться другим способом. В частности, речь о пресловутом инвестировании в конкретных пациентов и медицинские услуги. Дескать, надо финансировать не количество коек в больницах, а лечение конкретного человека. Вроде на первый взгляд и нечего возразить. Но на практике это будет означать всего лишь сокращение расходов государства на медицину. Поскольку количество коек – оно ведь при советской власти тоже не было взято с потолка. Сначала бралась региональная и общегосударственная статистика по различным заболеваниям – на 100 тыс. чел. Затем исходя из количества проживающих в данном регионе людей решался вопрос о количестве и пропускной способности больниц и поликлиник. Особенно любопытно выглядят рассуждения министра финансов Александра Данилюка. Он в одном из интервью с грустью отметил, что площадь всех медицинских учреждений в Украине сопоставима с размерами небольшой прибалтийской республики Эстония. По мнению главы Минфина, это неправильно. При этом он как-то упустил из виду, что Украина по площади – крупнейшее в Европе государство с довольно-таки немаленькой численностью населения. Кроме того, вице-премьер по соцполитике Павел Розенко косвенно подтвердил, что на самом деле ничего хорошего от грядущей "реформы" в медицине ждать не стоит. "По нашей программе, медицинская реформа должна состояться в течение трех лет. Чтобы это не было шоком ни для людей, ни для врачебного сообщества", - сказал он. Очевидно, что шокировать человека могут только какие-то ну очень уж неприятные для него вещи. Все хорошее – оно ведь воспринимается обыденно, как само собой разумеющеюся. Но есть ли сегодня у страны и общества запас прочности, позволяющий выдержать шоковую терапию? И самое главное – ради чего? Сократить расходы на медицину только чтобы владельцы крупных украинских предприятий могли больше денег отправлять на свои оффшорные счета? Защищать - некому Недоступность качественного лечения для большинства граждан ставит под вопрос существование государства Украина как такового. И это, к сожалению, не преувеличение. Всю остроту проблемы украинские военкоматы в полной мере ощутили в 2014-2015 гг., когда пытались выполнить планы по мобилизации в АТО. Как оказалось, найти здоровых и пригодных к военной службе людей не так-то просто. Понятно, что часть граждан просто использовала медицинский аспект как предлог для легального уклонения. И все же большая часть военнообязанных в Украине действительно не соответствует армейским требованиям к здоровью. Это подтверждается данными военкоматских медкомиссий, полученными при проведении очередных призывов на срочную службу. Здесь процент скрытых отказников ниже, чем при мобилизации в АТО. И тем не менее: даже при радикальном сокращении армии, которое шло в рамках реформы ВСУ до начала вооруженного конфликта на Донбассе, справиться с планом призыва на срочную службу в независимой Украине с каждым годом становилось все труднее. Еще бы: по данным Генштаба ВСУ, у юношей призывного возраста за последние 10 лет заболеваемость туберкулезом выросла в 4,7 раза, венерическими болезнями - в 7,5 раза, заболеваниями, связанными с психоэмоциональной неустойчивостью - в 2,3 раза, болезнями костно-мышечной системы - в 2,2 раза, хроническими желудочно-кишечными заболеваниями – в 2,7 раза, сердечно-сосудистыми болезнями - в 2,3 раза. Так же отмечается рост в 1,8 раза врожденных патологий, числа ВИЧ-инфицированных, пораженных гепатитом В и С. Это данные Генштаба ВСУ за вполне мирный благополучный 2011 г. Совершенно очевидно, что получить такую зловещую статистику только за счет желающих "откосить от армии" невозможно. И за прошедшие 5 лет ситуация только ухудшилась. Фармацевтическая мафия По данным Организации Объединенных Наций, опубликованным в начале октября текущего года, уровень плановой вакцинации в Украине является самым низким в мире. По состоянию на август т.г., только 30% детей в Украине полностью вакцинированы от кори, 10% – от гепатита В и только 3% – от дифтерии, коклюша и столбняка. Уже в октябре прививки от полиомиелита были сделаны только 39,5% детей, которые родились в январе-июне т.г. Т.е. под угрозой не только здоровье нынешнего поколения. Под вопросом – будущее. Одна из причин - перебои с поставками вакцин, возникшие в последние годы. К примеру, в январе-сентябре т.г. госзакупки вакцин в Украине вообще не проводились. В последний раз они делались в декабре 2014 г., т.е. чуть ли не 2 года назад – причем далеко не в полном объеме. И совсем не потому, что деньги в госбюджете не выделялись. Закупки блокировались бюрократическими методами, т.е. руками высокопоставленных чиновников Минздрава и Кабинета министров. Делается это в интересах отдельных игроков фармацевтической отрасли, заинтересованных в получении "жирных" бюджетных контрактов на сотни миллионов гривен. Бывший министр здравоохранения Украины Александр Квиташвили утверждал, что большинство людей, зарабатывающих на поставках лекарств, собралось в комитете Верховной Рады по здравоохранению. Ранее среди основных игроков в этом бизнесе называли тогдашнего первого заместителя главы президентской администрации Ирину Акимову, экс-министра здравоохранения Раису Богатыреву и тогдашнюю главу комитета ВР Татьяну Бахтееву. Очевидно, что сейчас никто из них не имеет влияния на ситуацию – но она, тем не менее, никак не улучшается. Приходится согласиться, что таки да: выражение "мафия бессмертна" – не просто красивые слова, а сухая констатация факта. А значит, дело не в отдельных персоналиях, а в созданных правилах игры. Поэтому такие позорные вещи, как митинги больных, протестующих у здания Кабмина против отсутствия необходимых лекарств и лечения – были неотъемлемой частью и "покращення", и остаются в "жизни по-новому". Да, первые акции протеста больных хронической недостаточностью почек из-за отсутствия назначений на гемодиализ в ряде областных центров прошли под Кабмином, еще когда там заседал заслуженный "реформатор" Н.Азаров. Кроме того, 17 апреля 2013 под его окнами протестовали из-за отсутствия лекарств на лечение ВИЧ, гепатита С и других тяжких заболеваний. По словам участников акции, годовая терапия стоит около $20 тыс. И при средней украинской зарплате в $200 в мес. очевидно, что такие пациенты без вмешательства государства обречены. Если кто забыл, то первой попыталась вмешаться в 2008-2009 гг. тогдашний премьер Юлия Тимошенко. Но ее агрессивного напора и энергии оказалось не достаточно, чтобы в Украине заработал механизм референтных цен на лекарства. И уже позднее ее преемник Н.Азаров писал на своей странице в соцсети, как в ходе визита в Варшаву с удивлением обнаружил, что лекарства в тамошних аптеках гораздо дешевле, чем в киевских. При том, что и зарплата у поляков тоже в 3-4 раза выше. Но и при Н.Азарове урегулировать ценообразование на лекарства не смогли – хотя такой текучки кадров на должности главы Минздрава не было ни при одном другом премьере. Сдвинуть воз с места в дальнейшем пытался и "фронтовик" Арсений Яценюк. Пожалуй, ему удалось сделать некие решительные шаги. А именно – передать в 2014-2015 гг. закупку лекарств за бюджетные деньги международным организациям. Другое дело, что ожидаемого эффекта это не принесло. И тут есть только два варианта: либо не так уж много на закупке лекарств и воровали, как это преподносила оппозиция, либо… В качестве примера можно взять закупку лекарств для больных гемофилией детей, порученную Программе развития ООН (ПРООН). Она не смогла купить весь объем, заказанный Минздравом, только 75%. ПРООН приобрела 15 препаратов на $6,85 млн, получив почти $350 тыс. за администрирование закупок. Еще более $100 тыс. у организации пошло на т.н. "внутреннюю логистику". В результате чистая экономия бюджетных денег при закупке лекарств на борьбу с детской гемофилии составила… $7,6 тыс. по сравнению с предыдущим годом, когда тендер проводил сам Минздрав. Полученный экономический эффект – 0,1% от выделенной суммы, вряд ли можно записывать в плюс реформаторам. Скорее, это наглядная иллюстрация поговорки об овчинке, которая не стоит выделки. Такая длинная предыстория позволяет оценить сложность проблемы, доставшейся нынешнему премьеру Владимиру Гройсману по наследству. И, наверное, не стоит слишком жестко критиковать его за данное в мае т.г. и невыполненное обещание сделать лекарства доступными в течение нескольких месяцев. Судя по отрывочным сведениям из Кабмина, ничего нового В.Гройсман не предлагал - все те же вещи, внедрить которые пытались еще Ю.Тимошенко и далее по списку. Это референтное ценообразование на лекарства, а также реимбурсация – т.е. частичная компенсация пациентом стоимости отдельных жизненно важных препаратов из госбюджета. Соответствующие законопроекты были переданы в Верховную Раду еще летом… и с тех пор о них ничего не слышно. Снова-таки: с учетом сделанной выше ретроспективы ситуация вполне закономерная. Но это совсем не означает, что так должно быть и в дальнейшем. Теперь ожидается, что на несколько лекарств референтные цены начнут действовать с 2017 г. Бюджетная мафия Недоступность лекарств - главная, но не единственная важная проблема, превращающая поход в поликлинику в непомерно дорогое удовольствие для большинства граждан. Согласно данным опроса, проведенного в октябре социологической группой "Рейтинг", лишь 12% оценивает лечение как более-менее доступное по цене. Кто угодно подтвердит: в любой бюджетной больнице невозможно шагу ступить, предварительно не сделав "благотворительный взнос". Наверное, нет в Украине ни одного человека, кто бы лично не сталкивался с подобной практикой. Дальнейшее зависит исключительно от порядочности врача/завотделением/главврача. Не раз приходилось слышать жуткие истории, когда отказывали в операции тяжелобольным пациентам, которые не могли "потянуть" озвученную сумму расходов: "Когда заработаете – тогда и придете". Но есть среди "белых халатов" люди, не лишенные совести. Тогда больному могут сказать: "Дадите сколько можете". Кстати, не стоит спешить обвинять медиков в жадности. Надо сразу вспомнить, что деньги на ремонт больниц правительство выделяет лишь в исключительных случаях – а так все это за свой счет. Т.е. из кармана пациентов. Да и такая необходимая вещь, как повышение профессиональной квалификации – тоже давно делается за счет самих желающих. К примеру, 5-дневные курсы для акушеров-гинекологов, на которых рассматриваются какие-то новации, с выдачей сертификата, стоят 10 тыс. грн. И это в Одессе, не в Германии или Израиле. А значит, легко догадаться что, когда к этому врачу придет пациентка, ей озвучат совершенно недетскую цифру. Все это происходит в бюджетной сфере медицины. В частной цены совсем заоблачные, причем уже на легальных основаниях. Отсюда вопрос: можно ли подходить к такой деликатной и чувствительной сфере, как здоровье человека, с позиций чисто рыночной теории баланса спроса и предложения? Страховая медицина: за и против Ответом на поднятые вопросы в какой-то мере может стать страховая медицина. В таком случае уже не сам пациент, а страховая компания будет договариваться с больницей об оплате услуг. И поскольку у страховой компании в наличии не один клиент, она в любом случае может выбить из медиков более-менее лояльные для себя цены. Человек же оплачивает лишь некую фиксированную сумму ежегодно/квартально/помесячно. Ну а идея медицинской страховки та же, как и у любой другой. Все не могут одновременно заболеть, но если с кем-то отдельно взятым это произойдет, суммы взносов, уплаченных всеми участниками, хватит для покрытия расходов. Еще и компании-страховщику достанутся бонусы за администрирование. Так это работает в западных странах, а в Украине разговоры о переходе на страховую медицину ведутся уже больше 10 лет. По-настоящему громко об этом начали говорить при В.Януковиче-Н.Азарове. Но что характерно – сроки введения всеобщей страховой медицины при этом постоянно переносились. То же самое происходит и сейчас. Более того, в середине октября выяснилось (хотя на самом деле это всегда было очевидным), что на самом деле власти не очень-то и рады такой реформе. Так, 11 октября Минздрав выступил с публичной критикой законопроекта №4981, предполагающего внедрение частной страховой модели финансирования медицины вместо нынешней бюджетной. Однако приведенные чиновниками аргументы выглядят неубедительно. Практически каждый абзац, каждое предложение этого текста вызывают недоуменные вопросы. Например, в министерстве считают, что законопроект предоставляет страховым компаниям слишком большие возможности - в т.ч. возможность участвовать в разработке политики в здравоохранении. Это приведет к лоббированию интересов частных страховщиков и создание коррупционных рисков, полагают в Минздраве. Вопрос: а разве сейчас не лоббируются интересы частных фармкомпаний? Или нет коррупционных рисков? Не менее любопытно выглядит возражение, что при страховой медицине в предложенном варианте нет механизмов контроля расходов на здравоохранение. Поскольку сумма отчислений с зарплаты каждого работающего будет зависеть от расчетов частных страховых компаний. У системы не будет предохранителя со стороны государства для ограничения расходов, предупреждают в Минздраве. Вопрос: а какие сейчас действуют предохранители, когда всем рулит Минздрав? Кто и как ограничивает цены в частных клиниках? Не говоря уже о государственных, где ценообразование полностью находится в "тени" – когда сумма называется в частной беседе с глазу на глаз и нигде не фигурирует в отчетности. Очевидно, что на самом деле возражения чиновников Минздрава вызывает сам факт устранения от финансовых потоков в медицине. Вот почему дальше разговоров реформа в этой сфере не продвигается. Впрочем, определенные вопросы по поводу страховой медицины действительно есть. А вот ответа на них у властей нет. В качестве примера можно взять свежую историю с компанией по страхованию жизни "Гарант-Лайф", которая в октябре исчезла вместе с деньгами клиентов. Исчезла в прямо смысле: ее телефоны перестали отвечать на звонки, а сайт был отключен. Ни партнеры страховой компании, ни ее клиенты не смогли с ней связаться. Офис компании не нашли и представители Национальной комиссии регулирования рынков финансовых услуг. А ведь до этого "Гарант-Лайф" вполне себе успешно работала на страховом рынке, заключив договора с более чем 9 тыс. клиентов на 195,9 млн грн. Теперь счета компании, на которых по последним отчетным данным лежало 148,3 млн грн. – девственно чисты. Поиском этих денег и владельцев "Гарант-Лайфа" должны заняться СБУ и прокуратура, куда Нацкомфинуслуг передала соответствующие материалы. Но если прибегнуть к медицинской аналогии, то силовые ведомства в данном случае – как врачи-патологоанатомы. Вскрытие они проведут, но пациента уже не воскресят. А вот где был терапевт, т.е. Нацкомфинуслуг, почему не заметил симптомов заболевания и не принял мер для профилактического лечения – вопрос более чем интересный. И от ответа на него многое зависит. Ведь данный случай далеко не единичный. Закономерно, что согласно данным октябрьского опроса группы "Рейтинг", лишь 6% украинцев в настоящее время рискнули оформить частную медицинскую страховку. И не только потому, что это дорого. Даже в группе с доходами свыше 5 тыс. грн./мес. таковых оказалось лишь 14%. Да, в 2,5 раза больше среднего показателя, но все равно более чем скромно. Поскольку существует вполне обоснованное недоверие к надежности страховщиков. И если они станут полноценными операторами рынка медицинских услуг – никому не хотелось бы казаться в шкуре клиентов "Гарант-Лайфа". В середине октября достоянием СМИ стали детали дискуссии в верхах относительно перехода на страховую медицину. Все сошлись на том, что, как и ранее, жизнеобеспечивающая неотложная медицинская помощь должна финансироваться из госбюджета. Еще 20% — от благотворительных взносов. Хотя есть сомнения, что найдется столько желающих добровольно отстегнуть столь значительные суммы. И самое главное, 65% финансирования должно перейти к страховщикам. Вот здесь все и уперлось в простой вопрос "кто заплатит за банкет?". Депутаты Верховной Рады полагают, что страховые полисы должны оплачивать работодатели. Минздрав – против. Если на предприятия и компании навесить еще и отчисления по медстраховкам, они еще глубже уйдут в "тень" и вообще перестанут оформлять сотрудников в штат, прогнозируют в министерстве. На это депутатам нечего возразить, но и предложение об оплате государством медицинских страховок для граждан из бюджета они якобы не соглашаются. Между тем, по мнению главы благотворительного фонда "Здоровье украинского народа" Сергея Сошинского, полноценная страховая медицина в Украине возможна лишь если средние белые зарплаты будут в пределах 17–22 тыс. грн. в месяц. Такую оценку можно считать близкой к реальности. Ну а пока правительство и лично В.Гройсман пытаются слепить "реформу" из того, что есть. Виталий Крымов, "ОстроВ"
